來(lái)自一線(xiàn)的實(shí)踐：在落地操作中，如何用標準化提升養老機構服務(wù)質(zhì)量（干貨）
原文《養老機構標準化與服務(wù)質(zhì)量管理探索》刊載于《中國標準化2021年第10期（下）》，作者張燕坤（廣州市老人院質(zhì)控安全部（標準化辦公室）部長(cháng)，公共衛生碩士，研究方向為標準化管理）。本文略有刪減。知識產(chǎn)權歸原作者所有。
針對在養老服務(wù)機構中，如何以標準化為支撐提升服務(wù)質(zhì)量，在落地操作中如何應用標準化技術(shù)手段開(kāi)展服務(wù)質(zhì)量管理，走完落地的最后一公里的問(wèn)題，是眾多養老機構面臨的一大難題。
本文作者在一線(xiàn)工作過(guò)程中，經(jīng)過(guò)觀(guān)察與研究，探索建立了養老服務(wù)過(guò)程中的標準化與質(zhì)量控制實(shí)施模型，明確提出了養老機構中標準化的對象、管理過(guò)程、標準之間的銜接，并提出模型中的關(guān)鍵控制要點(diǎn)，希望能夠幫助機構在標準化的過(guò)程中抓住要點(diǎn)，避開(kāi)誤區，服務(wù)質(zhì)量盡快進(jìn)入持續改善循環(huán)階段。
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養老機構的標準化對象
在養老服務(wù)機構提升服務(wù)質(zhì)量的過(guò)程中，最主要的標準化對象就是養老服務(wù)，人員、設施設備、物品、環(huán)境、安全都是圍繞服務(wù)提供（服務(wù)對象）的支撐保障。
在《養老機構服務(wù)質(zhì)量基本規范》（GB/T35796-2017）中列出了服務(wù)項目和對應的質(zhì)量要求，服務(wù)項目包括有：出入院服務(wù)、生活照料服務(wù)、膳食服務(wù)、清潔衛生服務(wù)、洗滌服務(wù)、醫療護理服務(wù)、文化娛樂(lè )服務(wù)、心理/精神支持服務(wù)、安寧服務(wù)共9大項。上述9大項可以作為服務(wù)標準化的重點(diǎn)主線(xiàn)。
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養老服務(wù)質(zhì)量的過(guò)程管理
在質(zhì)量管理方面，國際標準化組織（ISO）在1987年提出的ISO9001標準，是質(zhì)量管理的基石。機構在服務(wù)標準化時(shí)可以考慮使用質(zhì)量管理體系的管理方法和管理原則，將質(zhì)量管理理念融合到標準編制過(guò)程中來(lái)設計服務(wù)標準。重點(diǎn)有如下兩點(diǎn)建議：
(1)養老機構中質(zhì)量管理務(wù)必明確關(guān)注的重點(diǎn)、劃定范圍，顧客的定義和范圍不要泛化，須以服務(wù)對象（老人）作為關(guān)注焦點(diǎn)。
(2)在養老機構服務(wù)質(zhì)量管理中運用過(guò)程方法，將養老服務(wù)作為一個(gè)過(guò)程理解，形成管理閉環(huán)，在過(guò)程中設置關(guān)鍵控制點(diǎn)。輸入源、輸入、活動(dòng)、輸出、輸出接收方，各環(huán)節活動(dòng)如圖1所示。
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機構服務(wù)操作與上級標準的銜接
目前與養老機構服務(wù)有關(guān)的國家標準有4項，分別為：《養老機構基本規范》（GB/T29353-2012）、《養老機構服務(wù)質(zhì)量基本規范》（GB/T35796-2017）、《養老機構等級劃分與評定》（GB/T37276-2018）、《養老機構服務(wù)安全基本規范》（GB38600-2019）。
行業(yè)標準有10項，分別為：《老年人社會(huì )福利機構基本規范》(MZ008-2001)、《養老機構安全管理》（MZ/T032-2012）、《老年人能力評估》（MZ/T039-2013）、《養老服務(wù)常用圖形符號及標志》（MZ/T131-2019）、《養老機構顧客滿(mǎn)意度測評》（MZ/T133-2019）、《養老機構預防壓瘡服務(wù)規范》（MZ/T132-2019）、《養老機構服務(wù)標準體系建設指南》（MZ/T170—2021）、《養老機構老年人健康檔案管理規范》（MZ/T168—2021）、《養老機構社會(huì )工作服務(wù)規范》（MZ/T169—2021）、《養老機構生活照料服務(wù)規范》（MZT171—2021）。但是在養老服務(wù)過(guò)程管理中，很多情況下機構都會(huì )產(chǎn)生困惑，被上級標準與機構內部的操作之間怎么銜接的問(wèn)題困擾著(zhù)。
服務(wù)的標準分成兩大類(lèi)：一類(lèi)是服務(wù)規范，另一類(lèi)是服務(wù)提供規范。
服務(wù)規范主要從功能性、安全性、時(shí)間性、舒適性、經(jīng)濟性、文明性六個(gè)方面對服務(wù)應達到的水平和要求進(jìn)行規范；而服務(wù)提供規范主要是在服務(wù)事項過(guò)程中，對服務(wù)提供的要求、提供的方法、程序所指定的標準。
上級標準多數為服務(wù)規范，主要是對一項服務(wù)要達到的水平和要求做規范。而機構內部要做銜接的是服務(wù)提供規范，結合機構內部的資源、慣用操作方法等形成具有機構特征的操作標準，為服務(wù)執行人員操作做指引和規范。
建立檢查標準落地情況、執行反饋情況、監控點(diǎn)數據監測等機制，定期對比機構內部執行結果與上級的服務(wù)規范要求的偏離程度，進(jìn)行優(yōu)化。
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養老服務(wù)過(guò)程中的標準化與質(zhì)量控制實(shí)施模型
1.模型設計
本文在實(shí)踐過(guò)程中基于標準化和質(zhì)量控制理論對養老服務(wù)質(zhì)量管理進(jìn)行探索?；谏鲜龅酿B老服務(wù)過(guò)程，提出如圖2所示的思路和模型。
（1）服務(wù)輸入
在機構的共同使命目標引領(lǐng)下，以機構養老服務(wù)對象作為關(guān)注焦點(diǎn)，分析機構中的現實(shí)狀況，形成人員、設施設備、環(huán)境、物資、方法/規程等一系列服務(wù)輸入方的標準，并予以充分宣貫培訓，在機構內部充分達成共識。
（2）服務(wù)過(guò)程
基于服務(wù)質(zhì)控的特殊性，在服務(wù)過(guò)程中，標準內容需與標準執行人員達成共識，令其知其然，知其所以然，自覺(jué)控制自己的行為以符合標準要求，是質(zhì)量穩定的基礎。培訓和考核標準務(wù)必圍繞此目標開(kāi)展。設置明確的標準指引服務(wù)過(guò)程中出現的應急、不良、意外事件的處理和上報，機構分層分級對數據進(jìn)行收集和分析，作為工作/標準修訂調整的依據。
（3）服務(wù)結果
服務(wù)結果的輸出包括兩個(gè)主要內容：一是顧客的反饋及滿(mǎn)意度的情況，是顧客個(gè)體對具體服務(wù)過(guò)程的反饋以及顧客群體對整體服務(wù)情況的評價(jià)；二是服務(wù)情況的指征數據，例如平均在院天數、退院率、重度不良事件發(fā)生率等。
（4）持續改進(jìn)
通過(guò)對結果的分析，評估前期服務(wù)投入、服務(wù)過(guò)程、服務(wù)產(chǎn)出的預期情況及措施的有效性等，對原有的質(zhì)量目標、指標進(jìn)行調整。同時(shí)需要調整相應的投入、流程設計等并予以宣貫和培訓，進(jìn)入下一個(gè)執行周期。
整個(gè)服務(wù)質(zhì)量控制過(guò)程是一個(gè)動(dòng)態(tài)的閉環(huán)管理過(guò)程，需要機構中的成員分工合作、共同參與。
2.實(shí)施模型中的關(guān)鍵控制點(diǎn)
（1）形成基于現實(shí)的標準基線(xiàn)
在遵守法律法規的大前提下充分尊重現實(shí)狀態(tài)，寫(xiě)我所做，做我所寫(xiě)。在原有制度的基礎上進(jìn)行梳理，形成與機構所處的環(huán)境、人員條件、投入資源、操作習慣等相匹配的內部操作標準——工作改善基線(xiàn)?？梢园凑铡娥B老機構服務(wù)標準體系建設指南》（MZ/T170—2021）或《服務(wù)業(yè)組織標準化工作指南》（GB/T24421）來(lái)搭建標準體系。切不可為了追求完美而將標準寫(xiě)成理想狀態(tài)的標準，否則在一開(kāi)始就形成兩張皮的現象。
（2）全員理解并參與標準化和質(zhì)量改善工作
全員理解和參與有兩個(gè)方面的內容，第一個(gè)方面是機構的標準化目標、質(zhì)量目標與機構職能任務(wù)、使命愿景相一致并為全員理解和參與。第二個(gè)方面是每一位員工能夠清楚的理解自己的工作標準和要求，自覺(jué)按照標準要求開(kāi)展工作，在過(guò)程中自律、自控，主動(dòng)提出改進(jìn)，成為執行過(guò)程的質(zhì)量控制員。機構中的宣傳、培訓、獎懲需圍繞這一重點(diǎn)，使全員向一個(gè)目標形成合力。監督抽查作為質(zhì)量控制的輔助措施存在。
（3）意見(jiàn)、建議、異常、不良等的收集和應用
由于社會(huì )環(huán)境的不斷變化、技術(shù)的迭代更新、服務(wù)對象需求多樣，服務(wù)過(guò)程是由不同的人員操作執行完成的，在服務(wù)過(guò)程中會(huì )收到來(lái)自不同服務(wù)對象的意見(jiàn)、建議、批評、表?yè)P等；
標準執行人員在按照標準提供服務(wù)的過(guò)程中也必然會(huì )遇到不同的異常、不良的現象，需要正視和珍惜這些信息，建立起明確暢通的意見(jiàn)、建議、批評、表?yè)P、異常、不良的收集途徑，并進(jìn)行分類(lèi)、分級，定期做分析研判。
長(cháng)者和長(cháng)者家屬的意見(jiàn)及建議重點(diǎn)反饋了服務(wù)的需求情況，提示新服務(wù)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)方向；工作人員對異常、不良反饋重點(diǎn)提示服務(wù)標準流程、措施的優(yōu)化。這類(lèi)信息收集分析并作用于決策、管理、服務(wù)和標準的優(yōu)化。
（4）檢查標準、評價(jià)標準的使用
檢查、評價(jià)標準的重點(diǎn)在形成檢查評價(jià)機制，提煉出機構內部的監測方法和監測指標。重點(diǎn)關(guān)注兩個(gè)方面的內容：一是現行服務(wù)標準執行落實(shí)情況；二是執行結果與既定目標吻合情況。故不可脫離執行標準重新編制一套檢查、質(zhì)控內容，檢查和評價(jià)務(wù)必圍繞執行標準開(kāi)展，關(guān)注的應為檢查分析評價(jià)機制的建立。
對執行結果與既定目標的吻合情況往往會(huì )通過(guò)指標數據體現出來(lái)，養老機構需要設置一些對服務(wù)情況的監測方法和監測指標，比如不良報告情況、重度不良報告比例、跌倒率、壓瘡發(fā)生率、約束率。
（5）每一次的改善都要重新評估投入情況
在服務(wù)質(zhì)量閉環(huán)控制的過(guò)程中，每涉及到服務(wù)流程的變更和服務(wù)質(zhì)量指標的變化，都需要評估人、財、物的投入是否需要變化，對投入和預期收效做評估并進(jìn)行取舍決策。
比如服務(wù)過(guò)程中要添置某些設施設備或某些環(huán)境的改造，在預期上是可以增加特定服務(wù)人群的滿(mǎn)意度或減少人力成本、穩定服務(wù)質(zhì)量，這個(gè)時(shí)候需要有相關(guān)數據的評估或預測論證，給管理者做決策。
在過(guò)程中也可以運用項目績(jì)效管理的方法進(jìn)行投入產(chǎn)出的管理，使質(zhì)量提升工作在預設的計劃中穩步推進(jìn)。在確定了新的措施、方法、投入之后還需將對應的標準做修訂，以固化提升。建議在服務(wù)標準修訂的時(shí)候要輔以相關(guān)的依據材料和預設目標。
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結 語(yǔ)
標準化是一項系統工作，是養老機構服務(wù)管理的一種工具，標準化工作是引導管理和服務(wù)形成閉環(huán)持續改善的工作，不能脫離行政、業(yè)務(wù)獨立存在，務(wù)必與日常管理和服務(wù)工作結合一起。質(zhì)量脫離不開(kāi)運營(yíng)管理和決策，質(zhì)量的關(guān)注焦點(diǎn)是顧客，針對顧客不同的需求，機構需要明確追求的目標和方向，需要投入足夠的資源來(lái)穩定和改善質(zhì)量，過(guò)程中需要標準化的管理方法做支撐。
養老機構中標準化作為服務(wù)質(zhì)量穩定改善的支撐工具，在實(shí)際工作中，隨著(zhù)信息網(wǎng)絡(luò )技術(shù)水平的提升，還可以考慮將這種管理和質(zhì)量控制信息化。通過(guò)信息化更加高效地收集服務(wù)和管理過(guò)程中的信息數據，共享信息數據，縮短過(guò)程時(shí)間，給決策提供更加充足的信息數據做判斷，能夠為高效的服務(wù)和管理添翼，是未來(lái)服務(wù)管理發(fā)展的一個(gè)方向。
